Confira abaixo as respostas para as perguntas mais frequentes sobre a menopausa, os principais sintomas e tratamentos. As respostas são baseadas no Guia pra pacientes da Sociedade Norte-Americana de Menopausa (NAMS) e no Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa (SOBRAC).
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Fontes:
1) Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa © – Associação Brasileira de Climatério
(SOBRAC);
2) Menopause Guidebook © (NAMS - North American Menopause Society).
A menopausa representa uma fase biológica do organismo feminino, caracterizada pelo fim da capacidade reprodutiva e da produção dos hormônios sexuais pelos ovários, principalmente o estrogênio. Podemos dizer que a mulher entrou na menopausa quando passa um ano da sua última menstruação. Porém, a menopausa é o final de um processo gradual de queda da produção de hormônios pelos ovários, que anos antes da menopausa, já começa a causar sintomas. Isso é chamado de perimenopausa ou transição menopausal.
Em média em torno dos 50-51 anos, porém isso é variável entre as mulheres. É considerada normal dos 45 aos 55 anos, sendo chamada de precoce ou tardia quando acontece fora dessa faixa.
Lembrando que a menopausa corresponde à parada final das menstruações (por definição, é confirmada depois de 1 ano sem menstruar), e é o final do processo de transição menopausal, que começa em média, 3 a 5 anos antes, quando começam a aparecer os sintomas.
Às vezes, medem-se os níveis do hormônio folículo-estimulante (FSH) para confirmar a menopausa. Quando o nível de FSH no sangue da mulher é consistentemente elevado, ou seja, igual ou maior do que 30 mUI/mL, e ao mesmo tempo a mulher ficou sem menstruar durante um ano, geralmente se aceita que esta mulher chegou na menopausa. Entretanto, uma única medição do nível de FSH pode ser enganadora na perimenopausa, já que a produção de estrogênio não diminui em ritmo constante de um dia para o outro. Em vez disso, tanto o nível de estrogênio quanto o de FSH podem variar bastante durante a perimenopausa. Uma única dosagem elevada de FSH não é suficiente para confirmar a menopausa. Mais ainda, um nível baixo de FSH em uma mulher com fogachos e menstruação alterada não elimina a probabilidade de perimenopausa. Ainda, se a mulher está usando determinadas terapias hormonais (como pílulas anticoncepcionais), o teste de FSH não é válido. Portanto, o diagnóstico da perimenopausa é essencialmente clínico e depende de uma boa avaliação.
Durante a transição dos anos reprodutivos para a menopausa a mulher passa por muitas alterações físicas, causadas tanto pelas transformações hormonais como pelo próprio avanço da idade. Algumas alterações normais relacionadas aos hormônios incluem fogachos (calorões), irregularidade menstrual, irritabilidade, falta de libido, insônia, fadiga e secura vaginal. As alterações que podem ocorrer como consequência da idade incluem ganho de peso, diabetes, distúrbios da tireoide, apneia do sono, hipertensão arterial, aumento no risco de doenças cardíacas e alguns tipos de câncer. Para mulheres com um estilo de vida pouco saudável, um alto nível de estresse, ou uma genética desfavorável, as alterações da menopausa e do avanço da idade podem ser particularmente desafiadoras.
São três os estágios da menopausa. Perimenopausa ou transição menopausal é o intervalo de tempo (geralmente vários anos) antes da menopausa natural, quando têm início as primeiras alterações corporais, que vão se intensificando progressivamente pela queda progressiva da produção hormonal pelo organismo. Os sintomas dessa fase são chamados de síndrome do climatério.
A menopausa é, conceitualmente, a parada final das menstruações (confirmada depois de 1 ano sem mais nenhum sangramento) e ocorre naturalmente por volta dos 50 anos - quando não é provocada por nenhum tratamento médico ou cirúrgico. A pós-menopausa é o período após a menopausa, até o fim da vida da mulher.
Os sintomas mais comuns percebidos pelas mulheres na faixa dos 40-45 anos são mudanças progressivas na menstruação e o início de fogachos. O hormônio FSH pode ser dosado e se eleva progressivamente, porém na fase de transição menopausal, seus níveis tipicamente oscilam bastante. Até o momento, não há um teste simples para prever ou confirmar a menopausa – é um diagnóstico essencialmente clínico (baseado em sintomas).
Toda mulher com sangramento uterino após a menopausa (depois de mais de um ano sem menstruar) deve procurar o(a) ginecologista para investigação e excluir causas graves, como o câncer de endométrio.
Mulheres fazendo uso da terapia hormonal da menopausa podem vir a ter sangramentos, porém isso geralmente não é um motivo de preocupação - geralmente requer um ajuste na prescrição hormonal para eliminar esse efeito colateral indesejado.
As alterações da perimenopausa geralmente começam na faixa dos 40 anos, e a idade em que se iniciam pode variar consideravelmente entre as mulheres. Os sintomas mais comuns nesse período são mudanças na menstruação, redução da fertilidade, fogachos (calorões), ressecamento vaginal, distúrbios do sono, oscilações de humor, falta de energia, ganho de peso, alterações na memória e na concentração, piora da sexualidade, problemas urinários, dor nas articulações, alteração na pele e cabelo, alterações oculares, dentárias, bucais e auditivas.
As mulheres na perimenopausa não estão totalmente protegidas de uma gravidez indesejada até que alcancem a menopausa (1 ano após a última menstruação). Portanto, aquelas que não desejam engravidar devem usar contraceptivos.
Existe portanto uma fase de transição em que a mulher ainda pode ovular e corre risco de engravidar (apesar de muito baixo), ao mesmo tempo em que já apresenta sintomas climatéricos e necessita iniciar a terapia hormonal. Essa fase traz desafios para o médico em relação ao tratamento adequado. A melhor opção disponível para esse período é o uso do DIU hormonal, comprovadamente eficaz e aprovado tanto para a contracepção como fazendo o papel da progesterona na terapia hormonal da menopausa.
Atualmente, com técnicas de fertilização assistida e uso de óvulos doados, é possível a mulher engravidar e ter uma gestação saudável mesmo depois da menopausa!
A terapia hormonal (TH), antigamente chamada de “reposição hormonal”, é o único tratamento comprovadamente eficaz para o alívio dos principais sintomas da menopausa, principalmente os calores (fogachos) e os sintomas de ressecamento vaginal (síndrome genitourinária da menopausa). A TH também é aprovada como primeira linha de tratamento e prevenção da osteoporose, e indicada obrigatoriamente para mulheres com diagnóstico de menopausa precoce (antes dos 45 anos).
Atualmente, diversas sociedades médicas indicam a utilização da TH necessariamente em quatro situações principais: presença de sintomas vasomotores (as famosas ondas de calor), síndrome geniturinária da menopausa (ressecamento vaginal e sintomas urinários), prevenção da perda de massa óssea (osteopenia/osteoporose) e menopausa precoce.
Além dessas indicações clássicas, diversos estudos recentes apontam altíssimas evidências científicas (nível A e B) de que a terapia hormonal da menopausa apresenta outros benefícios para além das indicações tradicionais, como:
- melhora da função sexual
- melhora de sintomas depressivos
- melhora do sono
- melhora da aparência da pele
- diminuição do acúmulo de gordura corporal e no abdome
- redução do risco de diabetes
- redução do risco de doenças cardiovasculares, quando iniciada no momento adequado
- redução do risco de Alzheimer
- redução da mortalidade em mulheres
- melhora global da qualidade de vida em mulheres sintomáticas .
São 3:
Ondas de calor, fogachos ou sintomas vasomotores são os mais comuns na peri e pós-menopausa, afetando cerca de 60% a 80% das mulheres. Representam uma alteração hormonal no centro de regulação de temperatura corpórea, levando as mulheres a sentirem uma sensação de calor súbito e suores, geralmente no tórax e pescoço, seguida de sensação de frio. São mais comuns à noite e na madrugada, frequentemente piorando muito a qualidade do sono. A terapia hormonal é comprovadamente o tratamento mais efetivo para aliviar os sintomas vasomotores.
A síndrome geniturinária da menopausa (SGM) se refere ao conjunto de sinais e sintomas vulvovaginais decorrentes do baixo estrogênio, envolvendo mudanças nos lábios maiores/menores, clítoris, vestíbulo/introito, vagina, uretra e bexiga. Esse termo tem sido sugerido como alternativa à antiga denominação “atrofia vaginal”. Os sintomas associados à SGM, como falta de lubrificação, afetam de 20% a 45% das mulheres na pós-menopausa, e tendem a ser progressivos e se intensificarem sem tratamento, podendo levar ao fechamento quase completo da vagina e obstrução urinária em longo prazo.
O tratamento mais efetivo para as alterações atróficas da SGM é o uso de terapia estrogênica vaginal. A via vaginal é a preferida quando os sintomas são apenas geniturinários. A indicação para uso de TH sistêmica é a coexistência de outros sintomas climatéricos, como os vasomotores, os famosos fogachos. Nesses casos, a grande maioria das mulheres apresentará também melhora dos sintomas geniturinários e apenas uma minoria necessitará de complementação de TH por via vaginal.
Apesar do conhecido papel dos hormônios nas flutuações de humor e comportamentais, o impacto da TH sobre o humor no climatério ainda é controverso, já que várias outras variáveis influenciam nesses sintomas (questões pessoais, stress, relacionamento, interferências externas etc).
No entanto, para muitas mulheres que apresentam sintomas depressivos na idade da transição menopausal, a terapia hormonal será muito efetiva na melhora desses sintomas.
Novos estudos observacionais e reanálise de estudos antigos sugerem que em mulheres saudáveis e com menopausa recente, os benefícios da TH superam os riscos, com menor incidência de eventos cardiovasculares.
Sobre esse assunto é fundamental o conceito da “janela de oportunidade”, que significa o momento ideal de iniciar a TH e vai do aparecimentos dos primeiros sintomas até no máximo 10 anos da menopausa (última menstruação). Quando iniciada dentro da janela de oportunidade, a TH reduz o risco cardiovascular. Não é recomendado o início da TH fora dessa janela, pois aumenta o risco da mulher já ter desenvolvido algum grau de doença cardiovascular (placas de ateromatose nas artérias) e a TH poderá ter o efeito inverso, de aumento do risco.
O mais importante é a avaliação clínica minuciosa e de acordo com os consensos mundiais, não são necessários exames complementares para confirmação diagnóstica antes de se iniciar a TH. Para aquelas com história e/ou exame físico sugestivos de alguma condição de saúde associada, os exames complementares devem ser direcionados especificamente para a condição identificada.
Na prática, é usual a solicitação de alguns exames gerais de sangue e de imagem antes de dar início à terapia hormonal. O seguimento com exames complementares durante o uso de TH tem como objetivo certificar a segurança de uso da medicação.
Define-se doença tromboembólica venosa ou tromboembolismo venoso (TEV) como a condição em que um coágulo sanguíneo (trombo) se forma dentro de uma veia profunda de membros inferiores ou pélvis, o que corresponde à trombose venosa profunda (TVP), ou quando o trombo se descola e alcança a artéria pulmonar, levando à embolia pulmonar (EP). A doença tromboembólica venosa apresenta incidência aproximada de 1 em cada 1.000 mulheres pós-menopáusicas/ano, com mortalidade em cerca de 10% dos casos. Com base em estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados, evidências consistentes indicam associação pequena, mas clinicamente relevante, entre TH e risco trombótico.
Outros fatores de risco para trombose são a obesidade, tabagismo, diabetes, hipertensão, imobilização prolongada, câncer e a própria idade avançada, e devem ser levados em consideração na avaliação individual.
Além disso, todas as evidências mais recentes apontam que o maior risco de trombose está no uso do estrogênio pela via oral (em comprimidos), motivo pelo qual, na terapia hormonal moderna, dá-se sempre preferência às vias não-orais (transdérmica, vaginal, sublingual etc).
O risco de câncer de mama associado ao uso da TH é pequeno, com incidência anual de menos de um caso por 1.000 mulheres. Os dados existentes não permitem afirmar taxativamente sobre diferenças quanto ao risco conforme tipo, dose e vias de administração. Todavia, há indícios recentes de que a progesterona (necessária apenas para mulheres com útero) esteja mais associada ao risco de câncer de mama do que o estrogênio ou a testosterona.
Em contrapartida, também há evidências científicas recentes apontando que o uso da testosterona pode reduzir, ao invés de aumentar, o risco de câncer de mama. Porém, ainda não necessários mais estudos e essa recomendação ainda não aparece nos consensos de terapia hormonal.
No momento, as evidências apontam que a TH combinada contendo progesterona natural micronizada ou a didrogesterona ofereça menor risco de desenvolver câncer de mama do que com outros progestagênios.
Há apenas dois estudos randomizados de melhor nível de evidência que abordaram a questão dos efeitos da TH em mulheres previamente tratadas de câncer de mama, ambos encerrados antes da duração originalmente prevista. Em vista da falta de confirmação de segurança da TH, no momento prefere-se contra-indicar para mulheres que já tiveram câncer de mama.
No entanto, muitas mulheres que já foram consideradas curadas do câncer de mama podem desenvolver sintomas muito impactantes da menopausa, que melhorariam significativamente com a TH. Em situações excepcionais, há possibilidade de uso, desde que seja analisado cautelosamente o tipo de tumor, o risco genético, e a paciente seja extensamente esclarecida sobre o risco e benefícios e sobre as lacunas de conhecimento. Se indicada, deve-se optar por doses baixas e pelo menor tempo necessário.
São escassos os estudos que abordam a terapêutica hormonal (TH) e os tumores não ginecológicos. Em geral, as conclusões práticas provêm da análise da plausibilidade biológica e do comportamento das neoplasias diante da possibilidade do uso da TH.
A TH não se associa a aumento no risco de neoplasias da tireoide, tumor de pele (melanoma e não melanoma), hepático, renal e nas doenças hematológicas malignas. A TH em mulheres com antecedentes de tais neoplasias não é contraindicada. Existe pequeno aumento no risco de meningioma em mulheres expostas à TH combinada. Devido às características desse tumor, os progestagênios devem ser contraindicados.
A indicação primária para o uso da testosterona é o tratamento das queixas sexuais (desejo, excitação e orgasmo). No entanto, não é recomendado o uso de testosterona em mulheres não estrogenizadas (ou seja: deve ser usada a testosterona sempre em associação ao estrogênio). Em mulheres com útero, o uso de testosterona não exclui a necessidade da utilização de progestagênio para proteção endometrial.
A terapia androgênica deve ser preferencialmente feita por via transdérmica, com a finalidade de se evitar a primeira passagem de metabolismo hepático e suas consequências, e na menor dose suficiente para a resposta clínica adequada. Não se recomenda a utilização por mulheres de apresentações formuladas para o sexo masculino, pela dificuldade de ajuste de dose e risco de fornecer doses suprafisiológicas. Até o momento, existe somente na Austrália um produto aprovado no mercado farmacêutico tradicional (“on label”) para utilização feminina, chamado Androfeme. No Brasil e no resto do mundo, a terapia feminina com testosterona depende de manipulação (na forma de gel, sublingual, implantes).
Terapêutica hormonal bioidêntica é aquela que se faz por meio de hormônios com estrutura química idêntica à observada naqueles naturalmente produzidos pela mulher, com exatamente a mesma estrutura química e molecular encontrada nos hormônios sintetizados pelo corpo humano. Por isso, o termo mais adequado é “hormônios isomoleculares”, uma vez que o termo “bioidêntico” tem sido usado erroneamente como sinônimo de hormônios manipulados e com apelos de marketing.
Nesse caso, existem formulações hormonais produzidas em laboratórios de manipulação e hormônios “bioidênticos” disponíveis em diversos produtos produzidos há anos pela indústria farmacêutica (como por exemplo, hormônios tireoidianos).
A maior questão que envolve as formulações manipuladas é a possibilidade de sensíveis diferenças em relação às suas composições quando comparadas a produtos comercialmente aprovados (pela indústria farmacêutica tradicional), podendo resultar em distintas ações e originar dúvidas quanto à sua real composição, eficácia e segurança. Os produtos manipulados seguem normas menos rígidas de controle de qualidade em relação à indústria farmacêutica, há considerável variação na qualidade e concentração, além de não terem sido submetidos a estudos rigorosos e não conterem bula.
Por isso, no mundo todo as sociedades médicas apontam restrições e não recomendam o uso de nenhum tipo de produto feito sob a forma de manipulação (não apenas hormônios manipulados ou implantes, mas também para vitaminas, cremes, suplementos etc).
Esse assunto tem produzido diversas discussões do ponto de vista ético com análises, críticas e implicações inclusive sobre possível conflito de interesses – tanto de profissionais que por vezes recebem comissionamento de farmácias de manipulação, como das sociedades médicas que são diretamente vinculadas e patrocinadas pela grande indústria farmacêutica tradicional.
Na prática, infelizmente as opções de tratamento da menopausa produzidas pela indústria ainda são muito limitadas, principalmente para a testosterona - até o momento, existe somente na Austrália um produto aprovado no mercado farmacêutico tradicional (“on label”) para utilização feminina, chamado Androfeme. No Brasil e no resto do mundo, a terapia feminina com testosterona depende de manipulação (na forma de gel, sublingual, implantes).
É muito difícil considerar uma determinada condição clínica ou a presença de comorbidades como contraindicações absolutas à TH. Mesmo diante de situações que, em princípio, poderiam ser consideradas contraindicações, o juízo clínico encontra por vezes respaldo para o seu emprego. Uma análise individualizada pode encontrar uma alternativa de TH que se justifique ante a singularidade do caso. Nessas circunstâncias, a escolha da melhor via de administração, dose e regime terapêutico a serem empregados, bem como o tempo de tratamento são de crucial importância.
Sob essa ótica, a lista que se segue de contraindicações deve ser vista na individualidade de cada caso e não como um arrolamento hermético e decisório para todos os casos. De outra parte, diante das supostas situações de contraindicações da TH em que se opta, após um julgamento clínico criterioso, pelo emprego dessa modalidade de tratamento para casos selecionados, deve-se esclarecer à paciente quanto às limitações de conhecimento existentes e as razões que fundamentam o emprego da TH na conjuntura singular do seu caso. Mediante todas essas considerações, são contraindicações à TH:
– Doença hepática descompensada
– Câncer de mama
– Câncer de endométrio
– Lesão precursora para o câncer de mama
– Porfiria
– Sangramento vaginal de causa desconhecida
– Doenças coronariana e cerebrovascular
– Doença trombótica ou tromboembólica venosa ( levar em conta a via de administração.)
– Lúpus eritematoso sistêmico com elevado risco tromboembólico
– Meningeoma (apenas para o progestagênio)
A TH não está contraindicada nas seguintes situações:
– Hipertensão arterial controlada
– Diabetes mellitus controlado.
– Hepatite C
– Antecedente pessoal de neoplasia hematológica
– Após os cânceres:
Os sintomas vasomotores, ou os fogachos ou calores, são comuns e afetam grande parte das mulheres na peri e na pós-menopausa. Apesar de a terapêutica hormonal ser considerada o tratamento mais eficaz para aliviar os sintomas vasomotores, outras opções podem ser necessárias especialmente em mulheres sintomáticas que apresentam contraindicações médicas ao uso de hormônios (principalmente o câncer de mama).
Diferentes tipos de terapia vêm sendo empregadas na tentativa de reduzir os sintomas vasomotores sem a utilização de hormônios. Podemos dividi-las entre terapias não farmacológicas ou comportamentais (como mudanças no estilo de vida e acupuntura), terapias farmacológicas alternativas (como os fitoterápicos), e terapias farmacológicas – que consistem principalmente no uso de medicamentos da classe dos antidepressivos.
Existem muitas maneiras de deixar o estilo de vida mais saudável durante os anos por volta da menopausa. Se presenteie com os seguintes itens: